EN GENERICO NUMERO 27

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revista de la asociación española de medicamentos genéricos AESEG
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análisis
una dosificación óptima en el tratamien-
to farmacológico de las enfermedades
pediátricas, especialmente en los niños
que sufren obesidad.
El índice de masa corporal (IMC) es, pese a
sus limitaciones, la medida más utilizada
en la clínica para definir el sobrepeso y la
obesidad. Para la Organización Mundial
de la Salud (OMS), un IMC superior o igual
a dos veces la desviación estándar del
valor medio para edad y sexo se considera
obesidad. La obesidad se acompaña de
alteraciones psicológicas y fisiopatológi-
cas (incremento del gasto cardiaco y del
volumen de sangre circulante, reducción
de la perfusión tisular, alteraciones de la
función hepática y renal, etc.). Estos cam-
bios afectan a la relación farmacociné-
tica/farmacodinamia (pK/pD), un factor
crítico para establecer los regímenes
de dosificación (dosis e intervalo) de los
tratamientos farmacológicos. La obesidad
provoca cambios, con frecuencia impor-
tantes, en los parámetros farmacociné-
ticos primarios: volumen de distribución
(Vd) y aclaramiento plasmático (Cl).
Los fármacos hidrófilos se distribuyen
principalmente en la sangre y fluido
extracelular con un acceso limitado a
la grasa corporal. En los niños obesos el
Vd está ligeramente incrementado. Por
el contrario, los fármacos lipófilos como
las benzodiazepinas acceden a la grasa
corporal, que aumenta en los niños con
obesidad, lo que incrementa, hasta diez
veces, el Vd. El Cl de fármacos hidrofí-
licos, que se excretan por el riñón, está
incrementado en niños con obesidad.
Los cambios en el Vd y en el Cl afectan
a la exposición sistémica, condicionan
la relación pK/pD y la respuesta puede
ir desde la ineficacia a la toxicidad por
sobredosificación.
Escasez de datos
La disponibilidad de datos farmacociné-
ticos en pacientes pediátricos es muy
limitada y casi inexistente en caso de su-
frir obesidad. Ante esta situación la EMA
publicó en abril de 2017 el documento
‘Concept paper on the revision of the
guidelines on the role of pharmacokinetics
in development of medicinal products in
children’, estando previsto que el nuevo
borrador de la guía sobre farmacocinéti-
ca en pediatría se haga público a finales
de 2018. En este documento se incluye la
necesidad de conocer el efecto de la obe-
sidad infantil en la exposición sistémica,
en el Cl y en la relación pK/pD.
La dosificación de medicamentos en
niños obesos tiene todavía una base
empírica ya que no hay evidencia clínica
suficiente para dar soporte a esta im-
portante decisión terapéutica. Las dosis
en este grupo de población deben ser
establecidas en función del peso cor-
poral. Así lo define la Joint Commission
al incorporarlo a los estándares para la
acreditación de hospitales (2017). El Insti-
tuto de Medicina (IOM) de EE.UU. incluye
la imprecisión en el cálculo de la dosis
por peso en niños como causa de errores
de medicación. Para reducir sus efectos,
las dosis ajustadas por peso no deben
superar la dosis máxima autorizada en
pacientes adultos.
El peso puede ser expresado con dife-
rentes descriptores: peso corporal total
(PCT), peso corporal ideal (PCI), peso
corporal ajustado (PCA) y peso exento de
materia grasa (PEG). El área de superficie
corporal (ASC), una medida del tamaño
corporal, derivada del peso y la altura,
se utiliza preferentemente en oncología
pediátrica. El PEG y el PCI son buenos
predictores para establecer la dosis
para fármacos hidrofílicos, como los
relajantes musculares, la heparina o el
etomidato, ya que el uso del PCT puede
provocar sobredosificación. La hepari-
na, por ejemplo, es dosificada según el
PCT aunque debido al bajo volumen de
distribución (no relacionado con el PCT)
las concentraciones plasmáticas en niños
obesos producen una sobreexposición
con riesgo de hemorragia. Recientemente
se ha recomendado establecer las dosis
de heparina en función del PEG (Chest
2015; 148(4): 1010A). El PCT es un buen
indicador para la dosificación de fárma-
cos lipófilos (p.e. amiodarona, adrenalina,
opioides, etc.) por su buena correlación
con la grasa corporal.
Las estrategias utilizadas para la dosifi-
cación de medicamentos en niños que
sufren obesidad están recogidas en el
documento de consenso ‘Medication
Dosing in Overweight and Obese Children’
(J Pediatr Pharmacol Ther 2017; 1; 81-3).
En la actualidad se están desarrollando
ensayos clínicos dirigidos a conocer la
farmacocinética de medicamentos en
niños con obesidad. La estimación de los
valores de Vd y Cl en esta subpoblación
de pacientes y, en este sentido, las apor-
taciones de los métodos de modelización
y simulación, así como los estudios de
farmacocinética de poblaciones permi-
tirán predecir con mayor precisión la
dosis óptima en niños con obesidad. Los
pediatras deberán tomar en considera-
ción estas precauciones para asegurar la
eficacia y seguridad de los tratamientos
farmacológicos. La calidad de los gené-
ricos está asegurada aunque los resulta-
dos clínicos están condicionados por los
médicos prescriptores y por los propios
pacientes o sus cuidadores.
“Se están desarrollando
ensayos clínicos dirigidos a
conocer la farmacocinética
de medicamentos en niños
con obesidad”
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